Selon les indications de la revue Médecine fœtale et échographie en gynécologie n° 41 de mars 2000 rédigé par M. Dumoulin.
Ces
vingt dernières années, le développement de la médecine fœtale et du diagnostic
anténatal ont entraîné une augmentation importante des "Interruptions
volontaires de Grossesse d'indication Médicale" (IMG), légalisées par la loi
Neyrinck (1975) et dont les dispositions de réalisation ont été reprécisées dans
la loi de bioéthique de 1994.
Actuellement, l'IMG est réalisée le plus souvent à la suite d'un diagnostic
anténatal de malformations ou de maladies fœtales graves "reconnues
incurables au moment du diagnostic" ou, plus rarement, quand la
poursuite de la grossesse "met en péril grave la santé de la mère".
D'après la loi Neyrinck, c'est au couple que doit revenir finalement la
décision d'interruption de la grossesse. Elle peut être prise "à toute
époque" de la grossesse.
Dans une IMG, la mort de l'enfant survient soit par suite de l'accouchement
provoqué d'un fœtus non viable car prématurissime ou atteint d'une pathologie
létale : l'enfant naît sans vie ou décède après quelques minutes de vie, soit
après arrêt provoqué de la vie fœtale par injection anténatale d'une substance
foeticide : l'enfant est mort-né.
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On peut d'emblée attirer l'attention des
soignants sur les points suivants :
- la déclaration à l'état civil dépend de
la vitalité de l'enfant à la naissance,
- la déclaration à l'état civil est
indépendante du type de décès, qu'il soit provoqué dans le
cadre d'une IMG ou spontané,
- c'est du médecin, et non plus de
l'officier d'état civil, que dépend l'établissement d'un acte de naissance
pour les enfants nés vivants,
- en absence d'un certificat
médical d'enfant né vivant et viable, l'officier d'état civil dresse
un acte d'enfant sans vie, même si l'enfant a vécu,
- le certificat médical d'enfant né vivant et
viable doit être établi quelle que soit la durée de vie, quelle que soit la
malformation, même létale,
- les droits civils administratifs et sociaux
sont subordonnés aux actes d'état civil. Les conditions de déclaration à l'état civil des enfants mort-nés (tableau I) sont régies par le Code Napoléon de 1806 et les Instructions Générales Relatives à l'Etat Civil (IGREC) qui s'y réfèrent. La circulaire de mars 93 (ministère de la justice) est très claire à ce sujet : quand un enfant nuit mort, l'officier d'état civil dressera un acte d'enfant sans vie si la grossesse a duré au moins 6 mois (180 jours de gestation dans les textes, soit 27 SA et 5 jours). Cette déclaration, uniquement à l'état civil décès, est obligatoire mais, à la différence de celle des enfants nés vivants, aucun délai n'est prévu dans la loi.
Conditions de déclaration à l'état civil des enfants mort-nés
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Tableau L
Elle peut donc être réalisée a posteriori,
plusieurs semaines après la naissance. Aux yeux de la loi, ces enfants ne
peuvent avoir d'acte de naissance et sont donc morts sans jamais être nés. La modification du code civil (loi du 8 janvier 1993) a considérablement changé les conditions de déclaration de naissance des enfants nés vivants et décédés avant la déclaration de leur naissance à l'état civil (tableau II). Un acte de naissance doit en effet être dressé par l'officier d'état civil au vu d'un certificat médical attestant que l'enfant est "né vivant et viable". Suivant les directives du Directeur Général de la Santé (lettre-circulaire de juillet 1993, Ministère de la Santé), reprenant les recommandations de l'O.M.S (1977), le certificat d'enfant né vivant et viable doit être établi pour : "Tout enfant né vivant à partir de 22 semaines d'aménorrhée (soit 4 moisII2 de grossesse) ou pesant au moins 500 grammes à la naissance, même si l'enfant n'a vécu que quelques minutes, même s'il souffre de malformation ou de pathologie incompatibles avec la vie" (la viabilité n'étant entendue qu'en termes de durée de gestation et non d'aptitude à vivre).
Tableau II
En cas d'absence de la mention "vivant
et viable" sur le certificat, l'officier d'état civil ne
pourra établir qu'un acte d'enfant déclaré sans vie. Selon les directives
du Directeur Général de la Santé, cet acte devra donc être établi pour les
enfants nés vivants à moins de 22 SA et de ce fait non viables (événement
rarissime).
La déclaration de naissance d'un enfant né
vivant est obligatoire dans les 3 jours suivant la naissance, le jour de la
naissance n'étant pas compté. La déclaration de décès doit se faire, après
la déclaration de naissance, à l'état civil décès, elle est également
obligatoire. (D'un point de vue pratique, nous avons listé sur le
tableau III, l'ensemble des formulaires administratifs à fournir
pour chaque type de déclaration).
Tableau III
Depuis la loi de 1993, un décalage important
subsiste donc entre les conditions de déclaration de naissance des enfants
nés vivants (seuil : 22 SA, soit 4 mois 1/2 de
grossesse) et
celles des enfants nés morts (seuil de 180 jours de gestation,
soit 6 mois de grossesse). Ainsi, un enfant né à 4 mois 1/2 de grossesse
qui vit quelques minutes aura un acte de naissance et un acte de décès,
alors qu'un enfant mort-né à presque 6 mois de grossesse n'aura aucun acte
d'état civil. Il s'ensuit qu'un grand nombre des nouveau-nés de notre pays
(environ 30%) n'ont pas d'existence juridique ni administrative (mort-nés
entre 22 SA et 27 SA + 5 J). Les conséquences de la déclaration ou de la
non-déclaration d'une naissance et un décès à l'état civil sont lourdes pour
les familles concernées. En effet, les droits civils, administratifs et
sociaux de la mère, du père et de l'enfant (tableau IV)
sont subordonnés aux actes d'état civil.
Tableau IV : Conséquences en droit civil, administratif et social de la déclaration ou non d'une naissance à l'état civil.
- En droit civil et
administratif, seul l'acte de naissance confère à un enfant "la
personnalité juridique".
L'enfant "déclaré sans vie",
mort-né ou né vivant mais non viable, n'est pas une "personne" au sens
juridique du terme. Son inscription est impossible sur les registres de
naissance, obligatoire sur les registres de décès. U enfant figurera,
seulement si les parents le souhaitent et le demandent, en partie basse du
livret de famille réservée au décès d'enfant. Pour la loi, il s'agit d'un
enfant qui est mort sans jamais être né. La dotation d'un prénom n'est pas
obligatoire.
Les droits de filiation, donation, succession
ne peuvent s'exercer à son égard. L'homme n'apparaît pas en tant que
père sur l'acte d'enfant sans vie (IGREC- n° 469, refonte en mai 1999).
Dans le cas des couples non mariés, le père ne peut figurer sur l'acte qu'en
tant que déclarant, et donc s'il va lui-même déclarer l'enfant à l'état
civil décès. Si la déclaration est faite par la mère ou par un tiers (par
exemple un agent hospitalier), le père est totalement absent de l'acte.
S'il souhaite postérieurement y figurer en tant que père, il devra saisir le
Procureur de la République à cette fin. Il est également clairement indiqué
(IGREC n°469- 1, mai 1999) qu'un livret de famille de parents naturels ne
peut être délivré du seul fait de l'existence d'un acte d'enfant sans vie.
Donc, s'il s'agit du premier enfant de parents non mariés, aucun livret de
famille ne sera établi. L'enfant né sans vie pourra néanmoins figurer,
rétrospectivement, sur le livret de famille de ses parents à la naissance du
premier enfant vivant suivant!
L'enfant mort-né ou né vivant mais non viable
n'étant pas une "personne" au sens juridique du terme, l'autorisation
parentale d'autopsie n'est pas légalement nécessaire, les ,,opérations"
effectuées sur son corps (autopsie, transport ... ) ne sont pas soumises à
réglementation. Ses funérailles sont possibles mais non obligatoires.
Quant à l'enfant né mort à moins de 6
mois de grossesse, aucun acte ne pourra être dressé pour lui. Il
n'existe pas et, administrativement, son corps n'appartient à personne.
Juridiquement, ce sont des "riens", des "produits innommés"1(1
Produit innommé : terme utilisé par la Cour de
Cassation dans un arrêt du 7 aoùt 1874 pour qualifier l'être qui vient au
monde avant le terme des 180 jours, privé non seulement de la vie mais aussi
des conditions organiques indispensables à la vie). Dans les
établissements hospitaliers, ils sont assimilés à des "pièces anatomiques"
dont le transport et l'élimination sont désormais de réglementation
européenne (détaillés plus loin).
L'enfant né vivant, après l'établissement
de son acte de naissance, est sujet de droits (filiation, donation,
succession). Les inscriptions de sa naissance et de son décès sur les
registres d'état civil sont obligatoires. La dotation d'un prénom est
également obligatoire et ses nom et prénom(s) devront figurer
obligatoirement sur le livret de famille de ses parents. Il est une
personne au sens juridique du terme. Les examens autopsiques et les
prélèvements réalisés sur son corps, son transport avant et après mise en
bière sont soumis à réglementation. Ses funérailles sont obligatoires.
- Les droits sociaux, en particulier pour les femmes qui travaillent, sont subordonnés à l'existence d'un acte d'état civil (qu'il soit d'enfant sans vie ou de naissance et de décès). N'ont droit aux remboursements des frais de transport et d'hospitalisation en risque maternité à 100 %, à la protection vis-à-vis du risque de licenciement, à un congé de maternité postnatal, aux "trois jours" de congé de paternité, à la parité supplémentaire, uniquement les parents d'enfants déclarés à l'état civil. Quand l'enfant n'a pas d'acte d'état civil, il s'agit pour le droit social non pas d'une mère qui accouche d'un enfant mort ou qui va rapidement mourir, mais d'une femme malade hospitalisée pour un avortement.
La loi (Code de la santé publique, art. L.671-9) n'exige pas, par défaut, le consentement des parents : "Aucun prélèvement à des fins scientifiques autres que celles ayant pour but de rechercher les causes de décès ne peut être effectué sans le consentement du défunt. Lorsque le défunt est mineur le consentement est exprimé par un des titulaires de l'autorité parentale." Par contre, les alinéas suivants du même article obligent les médecins à "informer la famille des prélèvements effectués en vue de rechercher les causes du décès et à "s'assurer de la restauration décente de son corps
Les modalités de cette information ne sont pas
précisées, comme n'est pas précisé non plus ce qu'il y a lieu de faire quand
les parents, une fois informés, refusent ces prélèvements. Pour les "fœtus"
déclarés sans vie et ceux sans acte d'état civil, il
n'existe pas de dispositions législatives ou réglementaires. Toutefois, la
même loi de bioéthique de juillet 94 (L 94653-2) édicte en principe : la
garantie du "respect de l'être humain dès le commencement de la
vie". Par ailleurs, il convient aussi, selon le juriste Xavier Labbée2
(2 Labbée X. Condition
juridique du corps humain avant la naissance et après la mort. Presses
Universitaires de Lille, 1990.
Quand l'examen foetopathologique est réalisé par
un laboratoire situé à distance du lieu de naissance, un transport
avant mise en bière du corps de l'enfant décédé est nécessaire. Ce
transport est soumis, uniquement pour les enfants déclarés à
l'état civil naissance, à la réglementation du code des communes (art.
R 363-4 et suivants, sections II et III).
Le décret 94-941 du 24 octobre 1994 "relatif aux
véhicules assurant le transport de corps avant mise en bière" impose
l'agrément par le préfet de département (préfet de police pour Paris) des
véhicules de transport et réglemente leur utilisation. Les délais pour les
opérations de transfert (aller ou aller et retour) ont été allongés (décret
94-10.27 du 23/11/1994, art. R 361-37 du code des communes) et portés à 24
heures (48 heures si des soins de conservation ont été effectués).
Pour faciliter le transfert de ces enfants, et
donc la réalisation des examens foetopathologiques, certains hôpitaux
(notamment l'Assistance Publique des Hôpitaux de Paris, AP-HP) ont recours à
"l'abandon de corps". Cette disposition permet à l'hôpital d'origine
d'effectuer le transport de l'enfant dans le délai imparti et aux parents de
ne pas reprendre le corps de leur enfant, ni d'assurer ses funérailles (ces
dernières étant à la charge de l'établissement hospitalier "receveur" du don
code des communes art. R 363-10).
Quant aux enfants déclarés sans vie ou sans
acte d'état civil, ils ne sont pas des personnes au sens
juridique du terme (lettre de Gérard Vincent 1992, Directeur des hôpitaux,
pour le Ministre et par délégation), le transport de leur corps Il avant
mise en bière" (vers le laboratoire de foetopathologie) n'est pas soumis à
réglementation. Toutefois, il paraît prudent de s'assurer que les
dispositions réglementaires concernant le transport des "pièces anatomiques"
sont respectées3 (3
Circulaire de la D.G.S./96/296 du 30 avril 1996 relative au conditionnement
des déchets d'activité de soins à risques infectieux et assimilés et à
l'application du règlement pour le transport des matières dangereuses par la
route. Circulaire de la DGSNS/3 N'96-418 du 2 juillet 1996 relative à la
prorogation de la décision transport des matières dangereuses n' 96-22 du 21
février 1996 concernant le conditionnement des déchets d'activités de soins
à risques infectieux et assimilés et l'application du règlement pour le
transport des matières dangereuses par la route). Dans le cadre de l'IMG, seuls les enfants ayant eu un acte de naissance ont droit aux funérailles. Elles sont obligatoires, les familles sont tenues de les assurer. Le droit aux funérailles est un droit fondamental français de la personne. La dévolution du cadavre suit les règles d'ordre public : hygiène, décence et salubrité. L'ensemble des opérations funéraires concernant des personnes décédées (mise en bière, cercueil, transport de corps) sont réglementées dans le code des communes (Section III du Chapitre III du code des communes). Dans le cas particulier du décès périnatal après IMG, le "retour à visage découvert" n'est pas envisageable. Sauf dans le cas particulier de l'article L 362-4 du code des communes : "Dans les localités où les familles pourvoient directement ou par les soins des sociétés charitables laïques, en vertu d'anciennes coutumes, au transport ou à l'enterrement de leurs morts, les mêmes usages peuvent être maintenus avec l'autorisation du conseil municipal et sous la surveillance du maire ", les opérations funéraires sont du ressort du service extérieur des pompes funèbres dont la loi du 8 Janvier 1993 (loi 93-23) a supprimé le monopole. La liste des entreprises habilitées doit être affichée en mairie. Les funérailles doivent se dérouler dans un délai de 6 jours ouvrables après le décès. Le jour du décès n'est pas compté et le samedi est considéré ouvrable pour des funérailles. Quand ce délai est dépassé, une dérogation peut être demandée auprès du responsable des services funéraires en préfecture. Elle s'obtient sur présentation de justificatifs (certificat médical d'hospitalisation prolongée de la mère, difficultés administratives au niveau des cimetières ou crématoriums, etc.). C'est la loi de 1887 sur la liberté des funérailles qui règle le droit des personnes sur la dévolution du cadavre: inhumation ou crémation, don du corps, choix du cimetière. Dans le cas du don du corps à un établissement d'hospitalisation, d'enseignement ou de recherche, c'est à l'établissement receveur que revient "d'assurer à ses frais l'inhumation ou la cré Les dispositions du transport des corps après mise en bière ont été récemment modifiées par le décret 95-506 du 2 mai 1995 qui réglemente les véhicules de transport après mise en bière et leur utilisation.
Pour les enfants déclarés sans vie, un permis
d'inhumer est délivré. Leurs funérailles sont possibles mais non
obligatoires. Les familles ne sont pas tenues de les assurer. Quand elles
sont réalisées, elles doivent suivre la réglementation en vigueur décrite
plus haut. A défaut de prise en charge par les familles, c'est l'hôpital
qui, selon son choix, doit assurer la dévolution des corps de ces enfants :
funérailles ou "élimination en tant que pièce anatomique" (lire ci-dessous).
Pour les corps des enfants non déclarés à l'état
civil, aucun permis d'inhumer n'est délivré. Quelques textes réglementaires
existent. Ainsi, selon l'article 462 de l'IGREC (mai 1999), "les
embryons (le mot fœtus n'existe pas pour la loi) dont la gestation a
duré moins de 180 jours et qui n'ont pas vécu ne sont pas déclarés à
l'état civil mais peuvent, dans la mesure où des circulaires
préfectorales le prévoient, faire l'objet d'une déclaration
administrative permettant le cas échéant de délivrer une autorisation
de fermeture de cercueil en vue de l'inhumation". En l'absence
de telles circulaires, l'organisation de funérailles, bien que non prévue
légalement, n'est pas interdite. L’inhumation est réalisable et placée sous
l'autorité du maire de la commune du lieu d'inhumation. Quand des
funérailles ne sont pas réalisées, les corps des enfants non déclarés à
l'état civil sont considérés comme "abandonnés" et "les établissements de
santé, publics ou privés (... ) sont invités à pourvoir à leur destruction
dans les meilleures conditions"! ainsi que le précise une lettre
du Ministère de l'intérieur (en date du 25 octobre 1995) en réponse à une
question du service juridique de l'AP-HP4 (4
Dupont M., Macrez A. Le décès à l'hôpital. Règles et recommandations à
l'usage des personnels. Guides de l'AP-HP. Editions Doin. Paris).
Depuis juillet 1996, la réglementation
européenne en matière de transport et d'élimination des déchets hospitaliers
est entrée en vigueur. Les fœtus non déclarés, ou déclarés sans vie et non
pris en charge par leurs parents, sont considérés comme des "pièces
anatomiques" dont le transport et l'élimination sont précisément réglementés
(décret n° 97-048 du 6 novembrel997) et "incombent à l'établissement de
santé où elles ont été produites". Quand elles sont destinées à
l'abandon, elles doivent être incinérées. Au total, l'examen des différents textes réglementaires permet d'envisager actuellement deux possibilités pour le devenir des corps des "fœtus" sans actes d'état civil, ou déclaré: sans vie et non repris par leurs familles : soit l'élimination par incinération en tant que pièce anatomique destinée, l'abandon, soit l'organisation de funérailles comme celle réservées aux personnes et placées sous l'autorité du maire Une circulaire de la direction des hôpitaux (ministère de l'emploi et de la solidarité) permettant aux établissements hospitaliers d'organiser des funérailles respectueuses pour ces enfants devrait paraître début 2000.
Les difficultés à mettre en adéquation notre
pratique régulière en matière de déclaration à l'état civil et les textes qu
s'y réfèrent méritent discussion.
Pouvoir déclarer la naissance de son enfant à la
mairie, c'es l'inscrire sur le livret de famille, lui donner une existence
civile et l'intégrer dans l'histoire de sa famille. Les inscriptions sur
les registres de la mairie et du cimetière, sur le livre de famille, donnent
une existence symbolique à ces enfants La non-inscription sur le livret de
famille du prénom de l'enfant mort-né, l'impossibilité d'exercer son droit
de filiation sur lui sont vécues douloureusement pour les parents et, ai
traumatisme du décès périnatal s'ajoute celui de la non reconnaissance
civile et sociale de leur enfant décédé, et par là même la
non-reconnaissance de leur douleur. Un enquête5 (5
Valet A.S., Dumoulin M., Bitouzé V., Dehouck M.B., Deporteere M.H., Puech F
l'interruption médicale de grossesse : du vécu des femmes à la pratique
obstétricale. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la
Reproduction, Paris, Volume 25. N' 7, 1996.) réalisée par notre service sur
le vécu maternel de l'IMG et son retentissement sur toute la famille, et de
nombreux témoignages spontanés des familles hospitalisées dan! notre
service, mais également venant d'autres établissement! hospitaliers
français, le confirment.
Pierre Murat6 (6 Murat P. Décès
périnatal et individualisation juridique du corps humain. Edifions
lharmattan. Ouvrage collectif. "Le foetus, le nourrisson et la mort"),
professeur de droit à l'université de Grenoble précise que fondamentalement
l'organisation d'un état civil est une reconnaissance rassurante de la
spécificité de l'homme et que la déclaration à l'état civil facilite la
preuve de l'existence d'un individu. Catherine Le Grand-Sébille,
anthropologue, le confirme par un éclairage historique et ethnologique7
(7 Le Grand-Sébille C. "Approche anthropologique des morts
périnatales". Dans les cahiers de l'AP-HP. Ethique Médicale. Périnatalité
et Pédiatrie Lorsque l'éthique se vit au quotidien. Editions Doin. 1998,
35-38 et "Des morts singulières". Editions L'Harmattan. Ouvrage
collectif. "Le fœtus"): "Il apparaît que les nouveau-nés connaissent uni
imprécision de leur statut d'humain tant que ne s'est pas opérée leur
naissance sociale, c'est-à-dire tant qu'ils ne sont pas intégrés, par
un ensemble d'actes rituels, à un territoire, à une lignée … :
né à L… fils de … et de … .De nombreux psychiatres et
psychanalystes s'accordent à souligner combien l'absence de reconnaissance
juridique de ces enfants décédés en période périnatale et le déni social et
juridique dont ils sont l'objet risquent d'obérer le travail de deuil de
toute la famille.
En ce qui concerne la situation particulière des
enfants nés à l'issue d'une interruption médicale de grossesse, il peut
paraître paradoxal de déclarer à l'état civil un enfant dont on a décidé la
mort avant même sa naissance. Il n'est pourtant pas contradictoire, pour le
médecin et pour les parents, de réaliser une interruption médicale de
grossesse, et donc d'arrêter la vie d'un fœtus gravement malade, malformé ou
handicapé, et vouloir en même temps garder une trace de sa présence et
affirmer sa qualité d'être humain. D'autre part, ne pas déclarer la
naissance et/ou le décès d'un enfant, mort-né ou présentant des signes de
vie à la naissance, parce qu'il est né à l'issue d'une interruption
médicale, volontaire et légale de la grossesse, nous semble relever du déni
: déni de la grossesse et de l'accouchement, déni de la réflexion
multidisciplinaire des soignants, déni de la décision parentale. De plus,
les règles applicables à la déclaration à l'état civil (article 791 du code
civil) ne prennent aucunement en compte le type de décès, spontané ou
provoqué, de l'enfant. Le personnel administratif de l'hôpital, pas plus
que l'officier d'état civil ne connaît, et c'est heureux, les circonstances
du décès.
Par contre, le soignant se doit d'être conscient
des conséquences de son geste sur la déclaration à l'état civil de l'enfant
et sur les droits civils et sociaux des familles :
- Avant 28 SA, un geste foeticide ou le
déclenchement de l'accouchement d'un enfant qui naît mort conduit, pour la
juridiction sociale et civile, à l'avortement d'un "produit innomé".
- Après 28 SA,
un geste foeticide réalisé chez un enfant porteur d'une maladie ou d'une
malformation létales lui ôte définitivement tout accès à la personnalité
juridique. Par contre, ne pas réaliser de geste foeticide après 22 SA peut
entraîner la naissance d'un enfant vivant et ainsi contraindre ses parents,
ou à défaut l'hôpital, à une déclaration à l'état civil et à l'organisation
de funérailles. Compte tenu de ces réflexions, il est indispensable, dans ces cas d'IMG, d'informer les parents sur les (im)possibilités de déclaration et leurs conséquences avant leur prise de décision, afin qu'ils n'aient pas de regrets ultérieurs.
Force est de constater que nos pratiques actuelles en matière de déclaration à l'état civil des fœtus nés à l'issue d'une IMG aboutissent, suivant la sensibilité des médecins de l'équipe, à traiter différemment les parents selon les lieux de l'accouchement ou selon la connaissance que les parents auront eu du problème avant la prise de décision de l'IMG. Le médecin se retrouve, par la force des choses et bien malgré lui, dans une position de "juge" qui devient intolérable. La première priorité consisterait à conjuguer nos efforts de soignants pour sensibiliser le législateur aux conséquences dramatiques pour les parents du maintien du délai de 180 jours exigé pour reconnaître l'existence administrative d'un enfant mort-né. Il faut changer ce seuil pour que la loi garantisse dès le seuil de 22 SA de l'OMS un traitement égalitaire à tous les enfants nés morts ou nés vivants issus d'une IMG. En attendant le changement des lois, nous pouvons tenter dans le cadre légal actuel de pénaliser le moins possible les familles, dans la mesure de nos moyens et en respectant nos sensibilités. Par contre, nous avons le devoir, en préalable à la décision d'interruption de grossesse, d'informer les parents sur les conséquences qu'entraînent nos attitudes en matière de déclaration (ou non) à l'état civil des enfants nés à l'issue d'une interruption volontaire de grossesse d'indication médicale. * Service de Pathologie Maternelle et Fœtale, Hôpital Jeanne de Flandre - LILLE.
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